造血干细胞（bāo）移植（HSCT）是将健康的造血干（gàn）细胞输注给放、化疗后的（de）患者，以替代患者病态或衰竭的骨髓（suǐ），使患者造血和免（miǎn）疫系统重建。HSCT由美（měi）国Fred Hutchinson癌症研（yán）究中心的（de）Thomas教授于（yú）20世纪50～70年代逐渐引入（rù）临床，经过（guò）几十年的发展（zhǎn），现已（yǐ）广泛用于血液疾病。本文梳理HSCT预处（chù）理、移植方式以及术后反应的专家观点。

     造（zào）血干细胞移植预处理：增加强度还是合理（lǐ）选择药物？ 

     造（zào）血干（gàn）细胞移植是用（yòng）于治疗血液系统各种良、恶（è）性（xìng）疾病的有效方（fāng）法（fǎ）。预处理是HSCT的开始，关系到移植的成败。

      以放疗为基础的预（yù）处（chù）理（lǐ）

全身放疗（TBI）具有较（jiào）强的免疫抑制作（zuò）用和抗肿瘤活（huó）性作（zuò）用（yòng），与（yǔ）化疗药物之间没有交（jiāo）叉耐药，能够穿透中（zhōng）枢神经（jīng）系统及睾丸等由于生理屏障造成的肿（zhǒng）瘤细胞庇护所。较高剂量的TBI可以减低复发率，但（dàn）是剂（jì）量过大会增（zēng）加（jiā）严（yán）重并发症的发（fā）生。分次照射可以在减低器官毒性的同（tóng）时保持抗肿瘤效应，因（yīn）为正常组织比白血病细胞具有更强的损伤修（xiū）复功能。

以化疗为基础（chǔ）的（de）预（yù）处理

为了避免（miǎn）高剂量TBI的近（jìn）期及（jí）远（yuǎn）期毒（dú）性（xìng），越来越多（duō）的医疗结构采用高剂量化疗、马利兰（Bu）为基础（chǔ）的预处（chù）理方案。Bu作为预处理方案的组成部分具（jù）有与TBI类似的优势，它具有较（jiào）广谱（pǔ）的（de）抗肿瘤作用，与其他烷（wán）化剂之间没有交叉耐药，而（ér）且可以（yǐ）透过血脑屏障，对中枢神经系统白血病具（jù）有预（yù）防和治疗作用（yòng）。Bu稳（wěn）态血（xuè）药浓度与预后具有很强的相关性。口服Bu在不同个体间的稳态（tài）血药浓度差异很大，被认（rèn）为是肝静脉闭塞病（bìng）重（chóng）要的高危（wēi）因素，影响了（le）Bu-Cy方案的疗效，静脉Bu的应（yīng）用使Bu血药浓度波动带（dài）来的（de）毒副（fù）反应（yīng）明显减少（shǎo）。

环磷（lín）酰胺（Cy）由于具（jù）有很强（qiáng）的免疫（yì）抑（yì）制（zhì）活性，但大剂量Cy的应用会带来很多（duō）致命毒副（fù）作用（yòng）。氟（fú）达拉滨（Flu）具（jù）有免（miǎn）疫抑（yì）制作用（yòng）强（qiáng）、髓外毒性小的优（yōu）点，具有一定的（de）抗肿瘤作用，并且可以抑（yì）制烷化剂诱（yòu）导的DNA损伤（shāng）的修（xiū）复，与烷化剂合（hé）用可增强后者的抗肿瘤效（xiào）果。Flu替代Cy可保留免疫抑制作（zuò）用，同时避免（miǎn）Cy与Bu联用（yòng）导致的髓（suǐ）外毒性。

马法兰（Mel）具有（yǒu）免（miǎn）疫抑制作用和广谱抗（kàng）肿瘤效应（yīng），是多发性骨髓瘤和淋（lín）巴（bā）瘤患者预处理方案的主（zhǔ）要（yào）组（zǔ）成药（yào）物。中国医学科学院血液病医院移植中心的（de）临（lín）床资料发现（xiàn），在（zài）AML的异（yì）基因移植中（zhōng），Bu+Mel+Flu+Ara-C方案与Bu+Cy+Flu+Ara-C预处理方（fāng）案相（xiàng）比，复（fù）发（fā）率更低（4.3% vs 25.0%，P=0.009）。

       疾（jí）病诊（zhěn）断和状态、有无并（bìng）发症、患者年（nián）龄（líng）、排斥风险、复发风险等均影响预处（chù）理方（fāng）案的选择。因病种而异（yì）、因（yīn）人而异（yì）的更加个（gè）体化的预处理方案选（xuǎn）择是本领域研究最终追（zhuī）求的目标。

      难治（zhì）/复发型急性白血病的（de）挽救性移植具临（lín）床价值（zhí）

急性白血病发生难治（zhì）/复发的主要原因是白血（xuè）病细胞对化疗产生耐药（yào）性，涉及（jí）多方面的机制，预后极差，目前尚无（wú）标准的（de）挽救性治疗方案可循。根据国内外（wài）研究进展、专家共识和指南推荐，结合患者（zhě）年龄、体能状况和（hé）个人意愿，难治/复发的白血病患者可以（yǐ）考虑纳入临床研究或者接（jiē）受异基因（yīn）造血干细胞移植。下面着重介绍造血干（gàn）细胞移植技术治疗（liáo）难治/复发的（de）急性白血病（bìng）的移植方式和预处理方（fāng）案。

目前用于（yú）移植的造血（xuè）干细胞主要来源于骨（gǔ）髓、外周血和（hé）脐带血（xuè），已经明确（què）的是去除移植（zhí）物（wù）中的T细胞可减少（shǎo）移植物抗宿主病的（de）发生率与严重程度，但（dàn）移植（zhí）排斥率、感染率（lǜ）和复发率均（jun1）明显增加。对（duì）于病情进展恶化较快、亟（jí）需快速进行移植的（de）难治/复发患者，非去T的单倍体移植方式是很好的治（zhì）疗选（xuǎn）择。

传统的清髓（suǐ）性（xìng）预处（chù）理方案是以（yǐ）清空骨髓和促进植入为目的，尚（shàng）不足以彻底清除患者体内高负荷的白血病细胞，移植后（hòu）复发率高达40%~70%。改良（liáng）的清肿瘤预处理方案是在（zài）传统方案中添加抗（kàng）肿瘤药物，故亦（yì）被称为强化预处理方案，旨在可接受的毒性强（qiáng）度下增强抗肿瘤（liú）作用，在移植前进一步清除难（nán）治/复发患者体内残留的白（bái）血病细胞，以提高（gāo）移植生存率。

某省血液病诊疗中心自2013年始，应用（yòng）由（yóu）氟达（dá）拉滨与阿糖胞苷序（xù）贯预处理（lǐ）的FA5-BUCY方案治疗难治/复发病（bìng）例，2年OS可达61.2%；不同（tóng）移（yí）植类型（全相合、单（dān）倍体（tǐ））和不同白血病负荷（移植时骨髓原（yuán）始细胞≤20%、>20%）的移植疗效基本相近；其中，移植前经化（huà）疗和酪氨酸激酶（méi）抑制（zhì）剂（TKI）未能获缓解的Ph阳（yáng）性急淋患者，其DFS与缓解病例相近（DFS：16.7% vs 56%，P=0.021），相比于Ph阴性急淋患（huàn）者有更为显著的移植（zhí）后GVL效应。

该结果再次肯（kěn）定了（le）挽救性移植的临床（chuáng）价值，高肿瘤（liú）负荷状态的难治/复（fù）发（fā）患者（zhě）也并非完全没有（yǒu）治疗机会，同（tóng）时也发现挽救性移植（zhí）在临床（chuáng）应用中还面临诸（zhū）多挑战，需要进一步通过优化治疗策（cè）略以提高长期疗效和安全（quán）性。